Formulaires à remplir (frais applicables)

Si vous devez faire remplir un formulaire d’assurance (invalidité par exemple) ou un formulaire gouvernemental (Régie des Rentes ou SAAQ), veuillez suivre la procédure suivante :

  • Assurez-vous que la partie identification et autorisation soit remplie : nom, numéro de contrat, numéro d’assurance-maladie ou d’assurance sociale et date de naissance.  Il est important de signer la section autorisation.  Dans l’éventualité où des renseignements seraient manquants, le traitement de votre demande pourrait être retardé.

  • Vous pouvez nous acheminer votre formulaire par :

    • La poste ou en personne

      • À l'attention « de votre médecin traitant »

      • 1551, rue Ontario Est

      • Montréal (Québec)  H2L 1S6

    • Télécopieur (si accepté par le fournisseur)

      • Au 514 523-5973

  • Veuillez nous indiquer à qui nous devons retourner le tout une fois rempli : assureur, agent, employeur ou autre ainsi que les coordonnées.

 

Veuillez noter que, si vous remettez le formulaire à votre médecin lors d’un rendez-vous, il est possible que celui-ci ne puisse le remplir immédiatement.

1551, rue Ontario Est
Montréal (Québec)  H2L 1S6

 

Pour toute urgence, composez le 911

© 2016 Institut de Rhumatologie de Montréal

révision Septembre 2018.

L'IRM remercie Abbvie, Amgen, Lilly, Merck, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi et UCB pour leur support.

Une réalisation