Formulaires à remplir (frais applicables)

Si vous devez faire remplir un formulaire d’assurance (invalidité par exemple) ou un formulaire gouvernemental (Régie des Rentes ou SAAQ), veuillez suivre la procédure suivante :

  • Assurez-vous que la partie identification et autorisation soit remplie : nom, numéro de contrat, numéro d’assurance-maladie ou d’assurance sociale, date de naissance.  Il est important de signer la section autorisation.  Dans l’éventualité où des renseignements seraient manquants, le traitement de votre demande pourrait être retardé.

  • Vous pouvez nous acheminer votre formulaire par :

    • La poste ou en personne

      • À l'attention « de votre médecin traitant »

      • 1551, rue Ontario Est

      • Montréal (Québec)  H2L 1S6

    • Télécopieur (si accepté par le fournisseur)

      • Au 514 523-5973

  • Veuillez nous indiquer à qui nous devons retourner le tout une fois rempli : assureur, agent, employeur, etc. ainsi que les coordonnées.

 

Veuillez noter que, si vous remettez le formulaire à votre médecin lors d’un rendez-vous, il est possible que celui-ci ne puisse le remplir immédiatement.

1551, rue Ontario Est
Montréal (Québec)  H2L 1S6

 

Pour toute urgence, composez le 911

© 2016 Institut de Rhumatologie de Montréal

révision Septembre 2018.

L'IRM remercie Abbvie, Amgen, Lilly, Merck, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi et UCB pour leur support.

Une réalisation